予約キャンセル
申し込み内容の入力
操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
マークがある項目は、必ず入力してください。
また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。
予約キャンセルの申込フォームです。
初診・科初診の予約、予約変更を行う場合は、各々の申込フォームをご利用ください。
申込み後30分以内に、受信確認のメールが返信されます。このメールが届かない場合は、メールアドレスが誤っていたか、受信できない設定等になっている可能性があります。予約の申込み受付が出来ていない場合がありますので、代表電話(045-753-2500)へ平日8:30~17:00の間にお問い合わせください。
申請日
平成
令和
年
月
日
診察券番号(半角数字8桁)
8文字で入力してください。
患者氏名
カナ氏名
全角カタカナで入力してください。
128文字以下で入力してください。
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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17
18
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20
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28
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30
31
日
電話番号
確認事項がある場合、お電話で連絡いたします。
日中ご連絡の取れる番号を入力してください。
20文字以下で入力してください。
上記の電話番号が患者本人のものでない場合、申込者様の氏名を入力してください。
上記の電話番号が患者本人のものでない場合、申込者様の続柄を入力してください。
返信先電子メールアドレス
254文字以下で入力してください。
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。
受診診療科
整形外科(月、木)
脊椎脊髄外科(月、火、水、木、金)
脳神経内科(月、火、水、木、金)
脳神経外科(月AM、火AM、水PM、木AM、金AM)
脳神経血管内治療科(NT科)(火AM)
血管内治療科(水AM、金AM)
その他
「その他」を選択された場合にご記入ください。
医師名
予約日
次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
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17
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30
31
日
予約時間
時
分
キャンセル理由
差し支えない範囲でご記入ください。