電子申請・届出サービス-簡易申請-申し込み内容入力

予約キャンセル

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

　下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。

マークがある項目は、必ず入力してください。

　また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

　途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目（和暦入力）については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

予約キャンセルの申込フォームです。
初診・科初診の予約、予約変更を行う場合は、各々の申込フォームをご利用ください。
　申込み後30分以内に、受信確認のメールが返信されます。このメールが届かない場合は、メールアドレスが誤っていたか、受信できない設定等になっている可能性があります。予約の申込み受付が出来ていない場合がありますので、代表電話（045-753-2500）へ平日8:30～17:00の間にお問い合わせください。

申請日

年月日

診察券番号（半角数字8桁）

8文字で入力してください。

患者氏名

カナ氏名

全角カタカナで入力してください。

128文字以下で入力してください。

生年月日

年月日

電話番号

確認事項がある場合、お電話で連絡いたします。
日中ご連絡の取れる番号を入力してください。

20文字以下で入力してください。

上記の電話番号が患者本人のものでない場合、申込者様の氏名を入力してください。

上記の電話番号が患者本人のものでない場合、申込者様の続柄を入力してください。

返信先電子メールアドレス

254文字以下で入力してください。

スマートフォン用

スマートフォン確認用

※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。

受診診療科

整形外科（月、木）
脊椎脊髄外科（月、火、水、木、金）
脳神経内科（月、火、水、木、金）
脳神経外科（月AM、火AM、水PM、木AM、金AM）
脳神経血管内治療科（NT科）（火AM）
血管内治療科（水AM、金AM）
その他

「その他」を選択された場合にご記入ください。

医師名

予約日

次の曜日の日付を指定してください。：月、火、水、木、金（祝日を除く）
年
月日

予約時間

時分

キャンセル理由

差し支えない範囲でご記入ください。