予約変更(診察のみの予約がある方)
申し込み内容の入力
操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
マークがある項目は、必ず入力してください。
また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。
診察のみの予約がある方(画像及び検査予約がない方、一科のみ受診の方)が対象となります。
同一日に複数予約がある場合は、申込フォームを使用せずに、お電話で申込みください。
ご希望の日に予約が変更できない場合もございます。なお、医師の変更はできませんのでご了承ください。
申込み後30分以内に、受信確認のメールが返信されます。このメールが届かない場合は、メールアドレスが誤っていたか、受信できない設定等になっている可能性があります。予約の申込み受付が出来ていない場合がありますので、代表電話(045-753-2500)へ平日8:30~17:00の間にお問い合わせください。
申請日
平成
令和
年
月
日
診察券番号(半角数字8桁)
8文字で入力してください。
患者氏名
カナ氏名
全角カタカナで入力してください。
128文字以下で入力してください。
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
電話番号
確認事項がある場合、お電話でご連絡をいたします。日中ご連絡の取れる番号をご入力ください。
20文字以下で入力してください。
上記の電話番号が患者本人のものでない場合、申込者様の氏名を入力してください。
上記の電話番号が患者本人のものでない場合、申込者様の続柄を入力してください。
受診診療科
主治医の変更はできません。
整形外科(月AM、木AM)
脊椎脊髄外科(月、火、水、木、金)
脳神経内科(月、火、水、木、金)
脳神経外科(水PM、木AM)
脳神経血管内治療科(NT科)(火AM)
血管内治療科(水AM、金AM)
医師名
当初予約日
次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金
明治
大正
昭和
平成
令和
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
当初予約時間
時
分
予約変更理由
差し支えない範囲でご入力ください。
受診希望日を入力してください。
ご希望がない場合や、直近での受診を希望される場合などは、未入力としてください。
予約状況により、ご希望に添えない場合がございます。
その際は、電子メールまたは電話で連絡します。
診療科ごとに外来診療日が決まっています。
外来診療担当表及び休診予定表をご確認いただいてから、お申し込みください。
受診希望日 第1希望
申込日から3営業日以降の日付を入力してください。
次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
受診希望日 第2希望
申込日から3営業日以降の日付を入力してください。
次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
受診希望日 第3希望
申込日から3営業日以降の日付を入力してください。
次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
返信先電子メールアドレス
254文字以下で入力してください。
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。
連絡事項
その他、連絡事項がございましたら、ご入力ください。