初診・科初診予約(紹介状をお持ちの方)

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

 初診または科初診の方で紹介状をお持ちの方が対象となります。
 同一日に複数科受診をご希望される場合は、申込フォームを使用せずに、お電話で申込みください。 
 ご希望の日に予約がお取りできない場合もございます。また、医師の指定をいただいても、別の医師が担当することがあります。  
 申込み後30分以内に、受信確認のメールが返信されます。このメールが届かない場合は、メールアドレスが誤っていたか、受信できない設定等になっている可能性があります。予約の申込み受付が出来ていない場合がありますので、代表電話(045-753-2500)へ平日8:30~17:00の間にお問い合わせください。
申請日
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患者氏名
入力必須

カナ氏名
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全角カタカナで入力してください。

128文字以下で入力してください。

性別
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生年月日
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郵便番号
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半角数字でハイフン(-)を加えて入力してください。

8文字で入力してください。

住所
入力必須

電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

上記の電話番号が患者本人のものでない場合、申込者様の氏名を入力してください。

上記の電話番号が患者本人のものでない場合、申込者様の続柄を入力してください。

当院受診歴
入力必須



診察券番号(半角数字8桁)
8文字で入力してください。

受診診療科
入力必須
紹介状の封筒に記載されている診療科を選択してください。
該当する診療科がない場合は、お手数ですが紹介元医療機関へお問い合わせください。








病名・症状
入力必須

紹介元医療機関名称
入力必須

紹介元医療機関所在地
入力必須
(例:横浜市磯子区)


紹介状の宛名に記載された当院の医師名
当院の医師名が紹介状の宛名に記載されている場合、医師名を入力してください。


画像データ(CD-R等)の有無
入力必須



受診希望日を入力してください。
ご希望がない場合や、直近での受診を希望される場合などは、未入力としてください。
ご予約の状況により、ご希望に添えない場合があります。
その際は、電子メールまたは電話で連絡します。
診療科ごとに外来診療日が決まっています。
外来診療担当表及び休診予定表をご確認いただいてから、お申し込みください。
受診希望日 第1希望
入力必須
申込日から3営業日以降の日付を入力してください。

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)

令和 3年6月18日以降の日付を指定してください。
 

受診希望日 第2希望
入力必須
申込日から3営業日以降の日付を入力してください。

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)

令和 3年6月18日以降の日付を指定してください。
 

受診希望日 第3希望
入力必須
申込日から3営業日以降の日付を入力してください。

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)

令和 3年6月18日以降の日付を指定してください。
 

返信先電子メールアドレス
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254文字以下で入力してください。
スマートフォン用

スマートフォン確認用
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