病院見学申込フォーム(初期臨床研修医)

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

この度は病院見学をお申込みいただきありがとうございます。
「操作方法の説明」に従って入力をお願いします。


参考URL:
http://yokohama-shiminhosp.jp/kankei/shoki-kenshu/shoki-kengaku.html


【見学にあたっての注意事項】
 ・見学対象者 医学部5・6年生
  ※5年次は8月から開催予定のため、7月から申込可
 ・見学開催日 毎週火曜~金曜日
 ・見学時間  10:30~15:00(10:20までに集合)
 ・集合場所  横浜市立市民病院 管理棟1階 総務課職員係
 ・持ち物   大学で使用している名札、白衣、筆記用具
 ・受入人数  1日4人まで
 ※寮の見学は実施しておりませんのでご了承ください。

【当日の持ち物】
・在籍大学または在籍病院で使用されている名札
・白衣
・筆記用具
・見学誓約書(印刷いただきご記入の上お持ち下さい)
・見学アンケート(印刷いただき、項目4までをご記入の上、お持ち下さい)
※見学誓約書とアンケートはホームページから印刷してお持ちください。
氏名
入力必須
【全角入力】苗字とお名前の間は1マスあけてください。

64文字以下で入力してください。

フリガナ
入力必須
128文字以下で入力してください。

生年月日

大学名
入力必須

学年
入力必須

電話番号
入力必須
ハイフンを入れて入力してください。(例:000-1111-****)

20文字以下で入力してください。

見学希望日
第1希望
入力必須
次の曜日の日付を指定してください。:火、水、木、金(祝日を除く)


第2希望
入力必須
次の曜日の日付を指定してください。:火、水、木、金(祝日を除く)


第3希望
入力必須
次の曜日の日付を指定してください。:火、水、木、金(祝日を除く)


見学希望診療科
第1希望
入力必須
【各科の見学不可の曜日について】
・神経内科 火曜午後
・呼吸器内科 火曜午後
・小児科 火曜午後・金曜午後
・泌尿器科 火曜午後・木曜午後
・産婦人科 火曜午後・木曜午後
 ※上記の診療科を希望の場合はご注意ください。また、随時変更となる可能性がありますのでご了承ください。



第2希望
入力必須

第3希望
入力必須

メールアドレス
入力必須
メールアドレスはパソコン用か携帯電話・スマートフォン用のどちらか一方をご入力ください。
※携帯電話の場合文字化けをしてしまう事案が発生しましたので、パソコン用のアドレスをお持ちの方はそちらをご入力ください。

256文字以下で入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。

見学希望内容
入力必須
見学希望内容について以下のいずれか一つを選択してください。
希望いただいた項目については、可能な限り反映したいと考えておりますが、状況によっては実現が難しい場合がございますので、ご了承ください。
また、複数の項目をご希望される方もいらっしゃるかと思いますが、一人でも多くの方の希望を叶えるため、一番優先度の高い項目一つを選択してください。









参加イベント(見学・実習含む)
複数選択可
※見学・実習を選択した方:可能でございましたら、過去の見学(実習)日と診療科を「その他」の記載欄ご記入ください。






















「その他」を選択された場合にご記入ください。

当院に興味を持ったきっかけを教えてください(複数選択可)













「その他」を選択された場合にご記入ください。

その他
ご要望・ご不明点などありましたらご記入ください。



お問い合わせ

〒240-8555
 横浜市保土ケ谷区岡沢町56番地
 横浜市立市民病院 総務課 職員係
 研修医採用担当
 電話 045(331)1961
 E-Mail:by-kenshui@city.yokohama.jp