脳ドック予約申込

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

 脳卒中・神経脊椎センターでは、脳血管疾患の専門病院として、早期治療と一貫したリハビリテーションに取り組み、患者さんの速やかな機能回復と社会復帰に尽力しております。さらにその知識と実績に基づき、脳血管疾患につながる病変及び認知症の初期症状を事前に発見し、対処法を指導する脳ドック・もの忘れドックを実施しております。
 脳血管疾患及び認知症にかかることを心配されておられる方、予防法を知りたい方はご利用ください。
 なお、すでに症状のある方は、一般外来で診察をお受けください。


参考URL:
https://www.city.yokohama.lg.jp/kurashi/kenko-iryo/byoin/ybsc/raiin/noudoc.html
申請日
入力必須
横浜市脳卒中・神経脊椎センター 脳ドック・もの忘れドック予約申込書
申請者名
入力必須

申請者名フリガナ
入力必須
全角カタカナで入力してください。

128文字以下で入力してください。

郵便番号
入力必須
半角数字でハイフン(-)を加えて入力してください。

8文字で入力してください。

住所
入力必須

電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

メールアドレス
入力必須
254文字以下で入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


スマートフォン用

スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。

性別
入力必須



生年月日
入力必須
 
当センターへの受診歴
入力必須



体内金属
入力必須
体内金属(磁石式義歯、色付コンタクトレンズを含む)の有無を選択してください。




閉所恐怖症
入力必須
閉所恐怖症に該当するか選択してください。




ご希望のコース
入力必須




第1希望日
入力必須
標準コースは、検査日の4週間後の同じ曜日に医師の診察を行います(水曜日のみ4週間後の金曜日)。
希望日には検査日を入力してください。
なお、検査の開始時間は月曜日は午後から、水曜日・木曜日・金曜日は午前からとなるのでご注意ください。

もの忘れドックは午前から検査を開始して、検査当日の午後に医師の診察を行います。

※第2・4土曜日のMRコースを希望される場合は、連絡欄に希望される時間について記入してください。

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金、土(祝日を除く)

令和 2年10月4日以降の日付を指定してください。
 

第2希望日
入力必須
次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金、土(祝日を除く)

令和 2年10月4日以降の日付を指定してください。
 

第3希望日
入力必須
次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金、土(祝日を除く)

令和 2年10月4日以降の日付を指定してください。
 

動脈硬化オプション検査A
入力必須 入力不要
※動脈硬化オプションA検査は標準コース(月・水・木・金)にのみ追加できます。
もの忘れドック及びMRコースには追加できません。


動脈硬化オプション検査A+(IL-6、TNF-α)
入力必須 入力不要
※動脈硬化オプション検査A+は、標準コース(月・水・木・金)で動脈硬化オプションAを実施した場合のみ追加可能です。もの忘れドック及びMRコースには追加できません。


動脈硬化オプション検査B(LOX-INDEX)
入力必須 入力不要
※動脈硬化オプション検査Bは標準コース(月・水・木・金)にのみ追加できます。
もの忘れドック及びMRコースには追加できません。


連絡欄
※第4希望日など、予約に関してその他要望がありましたら記入してください。   
第2・4土曜日のMRコースを希望される場合は、「第1希望:△月△日 12時45分、第2希望:△月△日 14時45分」のように記入してください。

256文字以下で入力してください。

※センター記入欄
    受    付    日    令和    年    月    日  担当
     受    診    日    令和    年    月    日 (   )
    書 類 発 送 日    令和    年    月    日  担当