横浜市立市民病院 外来受診〔初診(紹介状ありの方)〕予約申し込み

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

紹介状をお持ちの方のみご利用いただけます。

以下の診療科の予約はこちらからはできません。市民病院代表電話(045-331-1961)から各科外来へ、平日14:00~16:00の間にお問合せください。
 感染症内科 神経精神科 女性総合外来

麻酔科は休診中です。

放射線治療科・緩和ケア内科は、地域の医療機関の先生方からサポートセンターにお問い合わせ下さい。

妊娠・出産についての受診は、お電話でお申込みください。

同一日に2科同時受診をご希望される場合は、お電話でお申込みください。

お申込み後30分以内に、受信確認のメールが返信されます。このメールが届かない場合は、メールアドレスが誤っていたか、受信できない設定等となっている可能性があります。予約のお申込みの受付ができていない場合がありますので、電話によりお問い合わせ下さい。(受付時間は平日の9:00~17:00です)


参考URL:
http://yokohama-shiminhosp.jp/pdf/shinryo/doctor2.pdf
◎ 紹介状をお持ちの方のみご利用いただけます。
◎ 以下に受診される方の情報および連絡先を入力してください。折り返し、電子メールもしくはお電話でご連絡いたします。
氏名
入力必須
64文字以下で入力してください。

カナ氏名(全角カタカナ)
入力必須
128文字以下で入力してください。

性別
入力必須



生年月日(半角数字)
入力必須
 
郵便番号(半角数字)
8文字で入力してください。

住所
入力必須
256文字以下で入力してください。

電話番号(半角数字で、ハイフンを入れて入力して下さい)
入力必須
20文字以下で入力してください。

当院受診歴
入力必須




カルテ番号(診察券をご確認ください。不明な場合は未入力でかまいません。)
入力不要
1文字以上8文字以下で入力してください。

受診診療科
入力必須
紹介状の封筒に記載されている診療科を選択してください。
該当する診療科がない場合は、お手数ですが紹介元医療機関へお問い合わせください。




























紹介元医療機関名称
入力必須

紹介元医療機関所在地(例:横浜市保土ヶ谷区)
入力必須

医師の指定があれば、医師名を入力して下さい


受診希望日を入力してください。ご希望が無い場合や直近での受診を希望される場合などは未入力としてください。ご希望に沿えない場合がございます。その際は、折り返しの電話連絡でご案内させていただきます。ご了承ください。          
診療科ごとの予定および担当医の予定については、市民病院ホームページの担当医一覧をご覧ください。診療科ごとに受付できる曜日が異なります。また、都合により休診日が変更になる場合があります。
受診希望日 第1希望(半角数字)
受診希望日を入力してください。

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
 

申込日から2日後以降(土日祝日を含まず)の日付を入れて下さい。
受診希望日 第2希望(半角数字)
受診希望日を入力してください。

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
 

申込日から2日後以降(土日祝日を含まず)の日付を入れて下さい。
受診希望日 第3希望(半角数字)
受診希望日を入力してください。

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
 

申込日から2日後以降(土日祝日を含まず)の日付を入れて下さい。
連絡事項(病名・症状がお分かりの方はご入力ください。その他、ご連絡事項がございましたらご入力ください。)
1000文字以下で入力してください。
※消化器外科、心臓血管外科、呼吸器外科、形成外科は症状を確認する必要がありますので必ずご入力ください

予約が取れましたら電子メールでご連絡いたします。送信先メールアドレスをご入力下さい。
返信先電子メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。

確認事項がある場合、お電話でご連絡をいたします。連絡先の電話番号をご入力ください。
連絡先電話番号(日中ご連絡の取れる番号をご入力下さい)
入力必須
100文字以下で入力してください。

患者さんご本人からのお申込みでしょうか
入力必須



申込者が患者さん本人でない場合、続き柄とお名前をご入力下さい。(例:妻 横浜花子)
入力不要

折り返し電話希望時間帯(平日のみとさせていただきます。ご希望のお時間にご連絡できない場合がございます。)