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にしくecoチャレンジ2021 応募フォーム


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


「にしくecoチャレンジ2021」応募フォームです。
3つの新しい取組にチャレンジした方へ、抽選で素敵な景品をプレゼント!

【応募条件】
・環境に配慮した取組または新しい生活様式に向けた取組のうち、3つ取り組んでください。
・対象となる取組は以下参考URLをご確認ください。

参考URL: https://www.city.yokohama.lg.jp/nishi/kurashi/machizukuri_kankyo/midori_eco/eco/r3/ecochallenge2021.html

・当選者の発表は発送をもってかえさせていただきます。発送は3月頃を予定しています。なお、届け先は日本国内に限定させていただきます。
・住所不備等により、景品をお届けできなかった場合には、当選を無効とさせていただき、再配達はいたしません。
・抽選によりご希望とは異なる景品が当選する場合があります。あらかじめご了承ください。
・景品は、予告なく変更となる場合があります。
・景品に関する各企業・団体様への直接のお問合せはお控えください。
・景品の応募にあたって取得した個人情報は、「横浜市個人情報の保護に関する条例」の規定に従い適切に管理し、「にしくecoチャレンジ2021」以外の目的には使用しません。
・申請いただいた取組内容については、実際に取り組まれている環境行動の一例として、HP等で広報に使わせていただくことがあります。あらかじめご了承ください。


  

基本情報
氏名
必須

氏名(フリガナ)
必須
128文字以下で入力してください。

郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

住所
必須

電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

年代
取組内容 3つの取組について記入してください。
1つ目の取組
必須

実践した取組内容を選んでください。


感想
必須

取り組んだ感想、または取組前後で気づいたことや変化があったことなどをお書きください。


2つ目の取組
必須

実践した取組内容を選んでください。


感想
必須

取り組んだ感想、または取組前後で気づいたことや変化があったことなどをお書きください。


3つ目の取組
必須

実践した取組内容を選んでください。


感想
必須

取り組んだ感想、または取組前後で気づいたことや変化があったことなどをお書きください。


ここまで全て入力で景品に応募することができます。
その他取組内容(任意)

取組メニューのほかに取り組んでいるecoな行動があればお書きください。



第1希望
必須

第1希望の賞を選択してください。
※希望する賞のうち、いずれかの景品が当たります。


第2希望
必須

第2希望の賞を選択してください。
※希望する賞のうち、いずれかの景品が当たります。



最後にアンケートにご協力ください。
この事業をどこで知りましたか?
この事業をどこで知りましたか?





「その他」を選択された場合にご記入ください。


 

お問い合わせ

横浜市西区区政推進課にしくecoチャレンジ担当
MAIL:ni-kusei@city.yokohama.jp
TEL:045-320-8327
FAX:045-322-9847