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【戸塚区】新型コロナウイルス感染症と診断された方のアンケートフォーム(5.2)


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 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


療養支援と感染拡大防止のため、以下の項目にご回答をお願いいたします。
ご回答いただいた内容は、神奈川県が療養をサポートできるようにするために、情報提供を行います。


メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。
1 療養支援のため必要な情報

必須

フリガナ(姓)
必須

全角カタカナで入力してください。

64文字以下で入力してください。


必須

フリガナ(名)
必須
全角カタカナで入力してください。

性別
性別


生年月日
必須

年は、西暦4桁で入力してください。(例)2021年


郵便番号

ハイフンなし、数字のみで入力してください。

7文字以下で入力してください。

所在地
必須

現在滞在している場所をお書きください。(住所ではなくても構いません)

横浜市戸塚区
建物名
神奈川県療養サポートのLINE登録
必須

神奈川県が療養支援を行う際、毎日LINEか電話で体調確認を行っています。LINEの使用が可能な方は、神奈川県療養サポートのLINE友だち登録をお願いします。(「自宅・宿泊療養のしおり」参照)
現時点の友だち登録の有無、予定についてお答えください。

神奈川県療養サポートのLINE登録



携帯電話番号
必須

ハイフンなし、数字のみで入力してください。
携帯がない場合は 9 と入力してください。
LINEを利用している方は、LINEに登録している電話番号を記載してください。

11文字以下で入力してください。

電話の名義

本人の電話ではない場合に記載してください。
(例)母


自宅電話番号

ハイフンなし、数字のみで入力してください。

11文字以下で入力してください。

医療情報
かかりつけ医
必須
かかりつけ医

病院名
入力不要

担当医
入力不要

電話番号
入力不要

ハイフンなし、数字のみで入力してください。

11文字以下で入力してください。

服薬中の薬
必須
服薬中の薬

症状
入力不要

薬品名(商品名)
入力不要

日分
入力不要

アレルギー情報
必須
アレルギー情報

症状
入力不要

上記で蕁麻疹(じんましん)以上の症状の有無
入力不要
上記で蕁麻疹(じんましん)以上の症状の有無

既往歴(これまでかかったことのある病気)
必須
既往歴(これまでかかったことのある病気)

病名
入力不要

妊娠の有無(患者本人)
必須
妊娠の有無(患者本人)


妊娠何週ですか?
必須 入力不要

かかりつけ医
入力不要

日常生活自立の状況 ※宿泊施設での療養を検討する場合の項目です
(宿泊施設で)支援を受けることなく一人で日常生活を送れますか?
必須
(宿泊施設で)支援を受けることなく一人で日常生活を送れますか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


(宿泊施設で)指定の場所、時間に食事を取りに行けますか?
必須
(宿泊施設で)指定の場所、時間に食事を取りに行けますか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


(宿泊施設で)洗濯物等を手洗いで自分で行うことができますか?
必須
(宿泊施設で)洗濯物等を手洗いで自分で行うことができますか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


(宿泊施設で)緊急時に介助なく避難することができますか?
必須
(宿泊施設で)緊急時に介助なく避難することができますか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


(宿泊施設で)仕事や私物等の荷物を受け取れないことに同意できますか?
必須
(宿泊施設で)仕事や私物等の荷物を受け取れないことに同意できますか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


生活保護受給
必須
生活保護受給

災害時の対応
災害時に備えた情報提供の取扱い
必須


自宅療養及び宿泊療養期間中に、大規模な台風や大地震などの災害発生に備え、生命、身体の安全を守るため、 関係部署に個人情報を提供する必要があります。

災害時に備えた情報提供の取扱い

緊急連絡先(原則家族) ※緊急時に患者様と連絡が取れない場合に使用します
1 名前(1人目)
必須

続柄
必須

電話番号
必須

ハイフンなし、数字のみで入力してください。

11文字以下で入力してください。

2 名前(2人目)
続柄
電話番号

ハイフンなし、数字のみで入力してください。

11文字以下で入力してください。

外国籍の方
外国籍の方ですか?
外国籍の方ですか?

日本語での会話は可能ですか?
入力不要
日本語での会話は可能ですか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


日本語の読み書きは可能ですか?
入力不要
日本語の読み書きは可能ですか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


母国語は何語ですか?
入力不要

英語対応について
入力不要
英語対応について

食事、お体の状況
食事、食材に制限はありますか?
必須
食事、食材に制限はありますか?

食事はとれていますか?
必須
食事はとれていますか?

何日前から
入力不要

水分はとれていますか?
必須
水分はとれていますか?

何日前から
入力不要

眠れていますか?
必須
眠れていますか?

理由
入力不要
理由


「その他」を選択された場合にご記入ください。


息苦しさはありますか?
必須
息苦しさはありますか?

頭痛はありますか?
必須
頭痛はありますか?

だるさはありますか?
必須
だるさはありますか?

住居、同居人について
患者本人の専用の個室はありますか?
必須
患者本人の専用の個室はありますか?

同居人はいますか?
必須
同居人はいますか?

同居人に高齢者(65歳以上)
入力不要

同居人に高齢者(65歳以上)はいますか

同居人に高齢者(65歳以上)

同居人に基礎疾患がある方
入力不要

同居人に基礎疾患のある方はいますか(糖尿病、心疾患、呼吸器疾患、透析加療中、脳血管疾患、精神疾患等)

同居人に基礎疾患がある方

同居人に免疫抑制状態の方
入力不要

同居人に免疫抑制状態の方はいますか(免疫抑制剤や抗がん剤を用いている方)

同居人に免疫抑制状態の方

同居人に妊娠している方
入力不要

同居人に妊娠している方はいますか

同居人に妊娠している方

同居人に医療従事者、福祉・介護職員等
入力不要

同居人に医療従事者、福祉・介護職員などの高齢者、障がい者等と多く接触する方はいますか

同居人に医療従事者、福祉・介護職員等

同居人に子どもの世話をしてくれる方
入力不要

同居人に入院中及び療養中、子どもの世話をしてくれる方はいますか

同居人に子どもの世話をしてくれる方

ペットの有無について
ペットの有無(いる場合は種類、数)
必須
ペットの有無(いる場合は種類、数)

種類
入力不要


入力不要

療養について
自宅療養
必須
自宅療養


理由
必須 入力不要

喫煙習慣の有無
喫煙習慣の有無


飲酒習慣の有無
飲酒習慣の有無





身長cm
体重kg
その他
そのほか気になることがありましたらご記入ください。

2 感染拡大防止のために必要な情報
基本情報(患者本人)
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)・福祉サービス利用
必須
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)・福祉サービス利用












「その他」を選択された場合にご記入ください。


最終勤務・出席日

年は西暦4桁で入力してください。(例)2021年


所属(勤務先・学校等)名称
所属(勤務先・学校等)所在地
所属(勤務先・学校等)電話番号・連絡窓口氏名(役職)

(例)045-888-8888 ○○(○○課長)


保護者等の氏名

患者様が未成年の場合は記入をお願いします。


続柄
連絡先
症状経過等(患者本人)
症状の有無(2週間前〜今)
必須

感染判明の2週間前から今までに何か症状はありましたか。

症状の有無(2週間前〜今)


本日の最高体温
入力不要

呼吸器症状(2週間前〜今)
入力不要
呼吸器症状(2週間前〜今)





その他の症状(2週間前〜今)
入力不要
その他の症状(2週間前〜今)












「その他」を選択された場合にご記入ください。


上記の症状が出はじめた日
入力不要

感染源について、思い当たるエピソードはありますか
感染源について、思い当たるエピソードはありますか


エピソード
入力不要

同居の方について
同居の方について1人ずつ入力してください。
同居者の氏名(1人目)
必須 入力不要

フリガナ
必須 入力不要

続柄
必須 入力不要

性別
入力不要
性別


連絡先
必須 入力不要

生年月日
入力不要

職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)・福祉サービス利用
入力不要
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)・福祉サービス利用












「その他」を選択された場合にご記入ください。


所属(勤務先・学校等)名称
入力不要

基礎疾患の有無
入力不要
基礎疾患の有無


症状の有無
入力不要
症状の有無


同居者の氏名(2人目)
入力不要

フリガナ
入力不要

続柄
入力不要

性別
入力不要
性別


連絡先
入力不要

生年月日
入力不要

職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)・福祉サービス利用
入力不要
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)・福祉サービス利用












「その他」を選択された場合にご記入ください。


所属(勤務先・学校等)名称
入力不要

基礎疾患の有無
入力不要
基礎疾患の有無


症状の有無
入力不要
症状の有無


同居者の氏名(3人目)
入力不要

フリガナ
入力不要

続柄
入力不要

性別
入力不要
性別


連絡先
入力不要

生年月日
入力不要

職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)・福祉サービス利用
入力不要
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)・福祉サービス利用












「その他」を選択された場合にご記入ください。


所属(勤務先・学校等)名称
入力不要

基礎疾患の有無
入力不要
基礎疾患の有無


症状の有無
入力不要
症状の有無


同居者の氏名(4人目)
入力不要

フリガナ
入力不要

続柄
入力不要

性別
入力不要
性別


連絡先
入力不要

生年月日
入力不要

職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)・福祉サービス利用
入力不要
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)・福祉サービス利用












「その他」を選択された場合にご記入ください。


所属(勤務先・学校等)名称
入力不要

基礎疾患の有無
入力不要
基礎疾患の有無


症状の有無
入力不要
症状の有無


同居家族が5人以上の場合、上記と同じ内容を記載してください。
入力不要

氏名、フリガナ、続柄、性別、連絡先、生年月日、職業等、所属名称、基礎疾患の有無、症状の有無


そのほか気になることがありましたらご記入ください。