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【瀬谷区】自宅療養・宿泊療養のためのヒアリングシート(0322)


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「積極的疫学調査フォーム」入力へのご協力の御願い

新型コロナウイルス感染症と診断された場合、医師から保健所に対し、
新型コロナウイルス感染症発生届が提出されます。
保健所は、医師からの発生届を受けた後、感染症予防法第15条に基づき、
患者様の積極的疫学調査を実施します。
新型コロナウイルス感染症と診断された皆様におかれましては、
本調査への御協力をお願い致します。

注)電話番号または携帯電話について、番号をお持ちでない場合は[0-0-0]とご記入ください。※少なくともどちらかの番号をご記入ください。

注)LINEを登録している方は、「携帯電話」の欄に、LINEに登録している番号をご記入ください。


お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。
電話の名義人
必須

上記電話番号の名義が本人ではない場合にご入力ください。
(例)母


≪患者様の基本情報について≫
LINE登録
必須

生活形態
必須
生活形態



「その他」を選択された場合にご記入ください。


保護者等の氏名

患者様が未成年の場合に記入をお願いします
患者様御自身が保健所からのお問合せに、直接の御対応が難しい(判断力の不足等)場合にも、御対応可能な方の氏名の記入をお願いします。


保護者等の続柄
保護者等の電話番号

上記の電話番号と異なる場合にご入力ください


≪所属(勤務先、学校等)について≫
職種
必須
職種






「その他」を選択された場合にご記入ください。


所属(勤務先、学校等)の種別
所属(勤務先、学校等)の種別




「その他」を選択された場合にご記入ください。


所属(勤務先・学校等)名称
必須

なしの場合は「なし」とご記入ください。


所属(勤務先・学校等)所在地
必須

なしの場合は「なし」とご記入ください。


所属(勤務先、学校等)の電話番号
所属(勤務先、学校等)における、保健所からの問い合わせ先

(例)〇〇小学校、校長、電話番号045-xxx-xxxx


所属(勤務先、学校等)の最終勤務・出席日
西暦(2020年、2021年)でご入力ください
≪医療情報について≫
基礎疾患の情報
必須

該当する基礎疾患をお持ちの場合、チェックしてください

基礎疾患の情報








「その他」を選択された場合にご記入ください。


服薬中の薬
必須
服薬中の薬


服薬中の薬品名(商品名)
必須 入力不要

服薬中の薬がある場合にご入力ください


お手元にある薬の残り
必須 入力不要
0以上で入力してください。
日分
妊娠の有無(患者ご本人が女性の場合のみご入力ください)
妊娠週数
入力不要

妊娠ありの場合ご入力ください


かかりつけ医
必須

かかりつけ医の医療機関名
必須 入力不要

かかりつけ医の担当医師名
必須 入力不要

かかりつけ医の電話番号
必須 入力不要

≪保険証について≫
保険証の記号
必須

保険証に記載がない場合には「なし」を入力


保険証の番号
必須

保険証に記載がない場合には「なし」を入力


保険者番号
必須

保険証に記載がない場合には「なし」を入力


≪症状について≫
◆本日までの症状の経過
発症日
必須

症状がある場合、必ず初めて症状が出た日(発症日)を記載ください (例)「〇月〇日から発熱38℃と喉の痛み」
陽性と判明した日の14日前から本日までに症状がない場合は「症状なし」と記入してください


発症から本日までにどのような症状がありましたか?
必須

あてはまる項目にチェックしてください

発症から本日までにどのような症状がありましたか?














「その他」を選択された場合にご記入ください。


◆本日の症状
現在、どのような症状がありますか
必須

あてはまる項目にチェックしてください

現在、どのような症状がありますか














「その他」を選択された場合にご記入ください。


本日の最高体温を教えてださい

(例)「36.8℃」「38.0℃」


食事はとれていますか?
必須
食事はとれていますか?



食事があまりとれていない、ほとんどとれていない場合、いつからですか? 日前から
水分はとれていますか?
必須
水分はとれていますか?



水分があまりとれていない、ほとんどとれていない場合、いつからですか? 日前から
眠れていますか?
必須
眠れていますか?


あまり眠れていない場合、次にあてはまる眠れない理由はありますか?

あてはまる項目にチェックしてください

あまり眠れていない場合、次にあてはまる眠れない理由はありますか?


「その他」を選択された場合にご記入ください。


≪感染源調査≫ 発症14日前から発症3日前までの行動歴 
発症前14日間の海外渡航歴(国、期間)
ありの場合、渡航していた国、期間
入力不要

感染リスクの高い場所に行きましたか?(日時、場所)

集会・イベント・サークル・習い事等の人が多く集まる場所、人との距離が近い場所、狭く換気の悪い場所等

※思い当たることがなければ記入は不要です


症状がある人と、対面の会話等の接触はありましたか?(日時、場所)

発熱、せき、鼻水など何らかの症状がある人とのマスクなしでの会話等

※思い当たることがなければ記入は不要です


≪接触者調査≫ 発症2日前から本日までの行動歴
同じ部屋での会議・打合せ等がありましたか?(日時、場所、参加者)

(例)〇月〇日、△時間程度マスクなしで●●と打合せ

※思い当たることがなければ記入は不要です


同居者以外の方との飲食や会食はありましたか?(日時、場所、参加者)

(例)〇月〇日、1時間程度マスクなしで休憩室内で職場同僚●●と昼食

※思い当たることがなければ記入は不要です


感染リスクの高い場所に行きましたか?(日時、場所)

集会・イベント・サークル・習い事等の人が多く集まる場所、人との距離が近い場所、狭く換気の悪い場所等

※思い当たることがなければ記入は不要です


≪接触した方(同居人を含む)について≫
医療従事者、福祉、介護職員など高齢者、障がい者等との接触の機会が多い方はいますか?
 該当者がいる場合、その方の御氏名、あなたとの続柄、施設名を教えてください
入力不要

(例)横浜花子、妻、〇〇福祉施設の介護職員


保育、教育関係者等、児童・学童との接触の機会が多い方はいますか?
 該当者がいる場合、その方の御氏名、あなたとの続柄、施設名を教えてください
入力不要

(例)横浜太郎、兄、〇〇小学校の教員


体調が悪くなったときに、ご自身で医療機関を受診することが難しい方はいますか?
 該当者がいる場合、その方の御氏名、あなたとの続柄を教えてください
入力不要

(例)横浜一郎、祖父


65歳以上の高齢者はいますか?
 該当者がいる場合、その方の御氏名、あなたとの続柄を教えてください
入力不要

(例)横浜一郎、祖父


基礎疾患がある方はいますか?
 該当者がいる場合、その方の御氏名、続柄、状態を教えてください
入力不要

(例)横浜一郎、祖父、透析中


免疫抑制状態の方はいますか?

(例)免疫抑制剤や抗がん剤を用いている方


 該当者がいる場合、その方の御氏名、あなたとの続柄を教えてください
入力不要

(例)横浜一郎、祖父


妊娠している方はいますか?
 該当者がいる場合、その方の御氏名、続柄を教えてください
入力不要

(例)横浜花子、妻


あなたの感染が判明してから体調の悪くなった方はいますか?
 該当者がいる場合、その方の御氏名、続柄を教えてください
入力不要

(例)横浜花子、妻


≪日常生活の自立状況≫ 療養施設での療養を検討する際に参考にする項目です
支援を受けることなく、一人で日常生活を送ることができますか?
必須

1個まで選択可能です。

支援を受けることなく、一人で日常生活を送ることができますか?


「その他」を選択された場合にご記入ください。


指定の場所、時間に食事をとりに行けますか?
必須

1個まで選択可能です。

指定の場所、時間に食事をとりに行けますか?


「その他」を選択された場合にご記入ください。


洗濯物等を手洗いで自分で行うことができますか?
必須

1個まで選択可能です。

洗濯物等を手洗いで自分で行うことができますか?


「その他」を選択された場合にご記入ください。


緊急時に介助なく避難することができますか?
必須

1個まで選択可能です。

緊急時に介助なく避難することができますか?


「その他」を選択された場合にご記入ください。


仕事や私物等の荷物を受け取れないことに同意できますか?
必須
仕事や私物等の荷物を受け取れないことに同意できますか?


「その他」を選択された場合にご記入ください。


アレルギーの有無
必須

 アレルギーの原因
必須 入力不要

アレルギーがある場合、アレルギーの原因となる薬や食品をご入力ください


 アレルギーの症状
必須 入力不要

アレルギーがある場合、アレルギーの具体的な症状をご入力ください。


 重度のアレルギー症状が出たことはありますか?
必須 入力不要

全身のじんま疹、呼吸困難、ショック、アナフィラキシーなどの重い症状が出たことがある場合にご入力ください

 重度のアレルギー症状が出たことはありますか?


「その他」を選択された場合にご記入ください。


食事、食材に制限はありますか?
必須

 ありの場合、内容をご入力ください
必須 入力不要

(例)「卵アレルギーのため卵制限」「宗教上、豚肉禁止」


生活保護を受給されていますか?
必須

1個まで選択可能です。

生活保護を受給されていますか?


≪日本語を母国語としない方≫
外国籍の方ですか?
必須
外国籍の方ですか?


日本語での会話は可能ですか?
必須 入力不要
日本語での会話は可能ですか?


「その他」を選択された場合にご記入ください。


日本語での読み書きは可能ですか?
必須 入力不要
日本語での読み書きは可能ですか?


「その他」を選択された場合にご記入ください。


母国語は何語ですか?
必須 入力不要

英語対応について
必須 入力不要
英語対応について


≪ご自宅の環境について≫ 自宅療養を検討する際に参考にする項目です
患者様ご本人専用の個室はありますか?
必須
患者様ご本人専用の個室はありますか?


療養中及び入院中に育児や介護を担ってくれる方はいますか?
必須
療養中及び入院中に育児や介護を担ってくれる方はいますか?


自宅療養の間、配食サービスを希望されますか?
必須
自宅療養の間、配食サービスを希望されますか?


≪同居家族等について≫
1 同居者の氏名
 氏名(フリガナ)
 続柄
 連絡先
 生年月日(和暦)
 年齢
2 同居者の氏名
 氏名(フリガナ)
 続柄
 連絡先
 生年月日(和暦)
 年齢
同居家族が3人以上の場合は下記に追加してください

氏名、フリガナ、続柄、連絡先、生年月日、年齢を記載してください


ペットはいますか?
必須

ペットの種類
必須 入力不要

ペットの数
必須 入力不要

≪災害時に備えた情報提供の取扱い≫
自宅療養及び宿泊療養期間中に、大規模な台風や大地震などの災害発生に備え、生命、身体の安全を守るため、関係部署に個人情報を提供する必要があります。
必須

1個まで選択可能です。

自宅療養及び宿泊療養期間中に、大規模な台風や大地震などの災害発生に備え、生命、身体の安全を守るため、関係部署に個人情報を提供する必要があります。


≪緊急連絡先(原則家族)≫ ※緊急時に患者様と連絡が取れない場合に使用します
1 名前
必須

 続柄
必須

 電話番号
必須

2 名前
 続柄
 電話番号
≪その他≫
≪そのほか気になることがありましたらご記入ください≫