【瀬谷区】自宅療養・宿泊療養のためのヒアリングシート（0208）

上記電話番号の名義が本人ではない場合にご入力ください。
（例）母

「その他」を選択された場合にご記入ください。

患者様が未成年の場合に記入をお願いします
患者様御自身が保健所からのお問合せに、直接の御対応が難しい（判断力の不足等）場合にも、御対応可能な方の氏名の記入をお願いします。

上記の電話番号と異なる場合にご入力ください

「その他」を選択された場合にご記入ください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

なしの場合は「なし」とご記入ください。

なしの場合は「なし」とご記入ください。

（例）〇〇小学校、校長、電話番号045-xxx-xxxx

該当する基礎疾患をお持ちの場合、チェックしてください

「その他」を選択された場合にご記入ください。

服薬中の薬がある場合にご入力ください

妊娠ありの場合ご入力ください

症状がある場合、必ず初めて症状が出た日（発症日）を記載ください　（例）「〇月〇日から発熱38℃と喉の痛み」
陽性と判明した日の14日前から本日までに症状がない場合は「症状なし」と記入してください

あてはまる項目にチェックしてください

「その他」を選択された場合にご記入ください。

あてはまる項目にチェックしてください

「その他」を選択された場合にご記入ください。

（例）「36.8℃」「38.0℃」

あてはまる項目にチェックしてください

「その他」を選択された場合にご記入ください。

集会・イベント・サークル・習い事等の人が多く集まる場所、人との距離が近い場所、狭く換気の悪い場所等

※思い当たることがなければ記入は不要です

発熱、せき、鼻水など何らかの症状がある人とのマスクなしでの会話等

※思い当たることがなければ記入は不要です

（例）〇月〇日、△時間程度マスクなしで●●と打合せ

※思い当たることがなければ記入は不要です

（例）〇月〇日、１時間程度マスクなしで休憩室内で職場同僚●●と昼食

※思い当たることがなければ記入は不要です

集会・イベント・サークル・習い事等の人が多く集まる場所、人との距離が近い場所、狭く換気の悪い場所等

※思い当たることがなければ記入は不要です

（例）横浜花子、妻、〇〇福祉施設の介護職員

（例）横浜太郎、兄、〇〇小学校の教員

（例）横浜一郎、祖父

（例）横浜一郎、祖父

（例）横浜一郎、祖父、透析中

（例）免疫抑制剤や抗がん剤を用いている方

（例）横浜一郎、祖父

（例）横浜花子、妻

（例）横浜花子、妻

1個まで選択可能です。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

1個まで選択可能です。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

1個まで選択可能です。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

1個まで選択可能です。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

アレルギーがある場合、アレルギーの原因となる薬や食品をご入力ください

アレルギーがある場合、アレルギーの具体的な症状をご入力ください。

全身のじんま疹、呼吸困難、ショック、アナフィラキシーなどの重い症状が出たことがある場合にご入力ください

「その他」を選択された場合にご記入ください。

（例）「卵アレルギーのため卵制限」「宗教上、豚肉禁止」

1個まで選択可能です。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

氏名、フリガナ、続柄、連絡先、生年月日、年齢を記載してください

1個まで選択可能です。