• 申し込み内容入力
  • 申し込み内容確認
  • 申し込み完了

文字の大きさ 大きく 標準 小さく  色 標準 黒色 青色 黄色

横浜市立市民病院 産婦人科【令和3年度 オンラインベビーマッサージ・ママフィットネス】予約申し込み


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


 お申込み後30分以内に、受信確認のメールが返信されます。このメールが届かない場合は、メールアドレスが誤っていたか、受信できない設定等となっている可能性があります。
 予約に関するお問い合わせは、患者総合サポートセンターへご連絡ください。
受付が完了した方へZoomのミーティングID及びパスコードを前日までに送付いたします。

横浜市立市民病院(代表):045-316-4580


氏名
必須
64文字以下で入力してください。

カナ氏名(全角カタカナ)
必須
128文字以下で入力してください。

※Zoomでは表示名を設定することが可能です。
必須

表示名は氏名をフルネームで表示して下さい。
なお表示名の設定方法については、ZoomのミーティングIDとパスワードを送付する際に合わせて送付します。

※Zoomでは表示名を設定することが可能です。

生年月日(半角数字)
必須
 
出産施設
必須
出産施設

当院で出産の方のみご参加いただけます。
初産・経産
必須
初産・経産


分娩日
必須
 
カルテ番号(診察券をご確認ください。)
必須

ハイフン(-)以下を含む
ハイフン(-)を除き入力してください。

8文字で入力してください。

夫の参加の有無
必須

申込み時点の予定で結構です

夫の参加の有無



申込期限:実施日時の1週間前(土日祝を除く)までのお申込みとさせていただきます。1週間前以降も入力ができますが受付がなされません。
参加希望クラス
必須

時間:10:00〜11:00

参加希望クラス








送信先メールアドレスをご入力下さい。受付状況を電子メールでご連絡いたします。また、やむを得ない理由により中止等となった場合もこちらのアドレスに連絡させていただきます。
返信先電子メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。

確認事項がある場合、お電話でご連絡をいたします。連絡先の電話番号をご入力ください。
連絡先電話番号(日中ご連絡の取れる番号をご入力下さい)
必須
100文字以下で入力してください。

参加を希望される方は、以下の文章をよく読み、以下のチェックボックスにチェックを入れてください。
同意確認
必須

私は横浜市立市民病院のベビーマッサージ&ママフィットネスが安全なプログラムであること、また親子の絆を深め愛情と信頼関係を築くのに有効であることを理解しており、自己の責任において参加します。
また、受講時に自身および子どもの負傷、病気の悪化、周辺器物の破損に関して、貴院は一切の責任を負わないことを承知した上で参加します。
なお、参加については私の家族も上記に関して理解し、賛成しています。

同意確認