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新型コロナウイルス感染症における積極的疫学調査(南区)


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医療機関等での検査結果が陽性となった場合に、医師から新型コロナウイルス感染症発生届が提出されます。受付後に、保健所職員が電話連絡により感染症予防法第15条に基づく調査を実施しますのでご協力をお願いします。


お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
 
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。
基本情報調査
年齢
必須

職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)
必須
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)









「その他」を選択された場合にご記入ください。


最終勤務・出席日
必須

所属(勤務先・学校等)名称
必須

所属(勤務先・学校等)所在地
必須

電話番号
保護者等の氏名

患者様が未成年の場合は記入をお願いします


続柄
連絡先
臨床情報調査
症状の有無
必須
症状の有無


本日の最高体温
入力不要

呼吸器症状
入力不要
呼吸器症状




その他の症状
入力不要
その他の症状









「その他」を選択された場合にご記入ください。


症状の経過(発症日)
入力不要

(例)「〇月〇日から発熱38度と咽頭痛」


行動調査(感染源調査)≪発症3日前〜発症14日前≫の行動歴
感染リスクの高い場所に関する行動歴(日時・場所

※思い当たることがなければ記入は不要です


症状がある人等の対面での会話などの接触歴(日時・場所)

※思い当たることがなければ記入は不要です


行動調査(接触者調査)≪発症2日前〜検査結果判明日≫の行動歴
同じ部屋での会議・打合せの日時、場所、参加者

(例)●月●日、△時間程度マスク無しで○○と打合せ


同居者以外の飲食・宴会の日時、場所、参加者

(例)□□で●月●日、△時間程度マスク無しで○○と会食


感染リスクの高い場所に関する行動歴(日時・場所)

※思い当たることがなければ記入は不要です


同居家族等について
1 同居者の氏名
 氏名(フリガナ)
 続柄
 連絡先
 生年月日(和暦)
 年齢
 職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)
 職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)









「その他」を選択された場合にご記入ください。


 所属(勤務先・学校等)名称
 基礎疾患の有無
 基礎疾患の有無


 症状の有無
 症状の有無


2 同居者の氏名
 氏名(フリガナ)
 続柄
 連絡先
 生年月日(和暦)
 年齢
 基礎疾患の有無
 基礎疾患の有無


 職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)
 職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)









「その他」を選択された場合にご記入ください。


 所属(勤務先・学校等)名称
 症状の有無
 症状の有無


3 同居者の氏名
 氏名(フリガナ)
 続柄
 連絡先
 生年月日(和暦)
 年齢
 職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)
 職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)









「その他」を選択された場合にご記入ください。


 所属(勤務先・学校等)名称
 基礎疾患の有無
 基礎疾患の有無


 症状の有無
 症状の有無


4 同居者の氏名
 氏名(フリガナ)
 続柄
 連絡先
 生年月日(和暦)
 年齢
 職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)
 職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)









「その他」を選択された場合にご記入ください。


 所属(勤務先・学校等)名称
 基礎疾患の有無
 基礎疾患の有無


 症状の有無
 症状の有無


同居家族が5人以上の場合は下記に記載
そのほか気になることがありましたらご記入ください。