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障害福祉サービス事業所新規指定事前面談申込票


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日中活動サービスの障害福祉サービス事業所(生活介護、自立訓練(機能訓練・生活訓練)、就労移行、就労継続支援A型、就労継続支援B型、就労定着)を対象とした事業所新規指定の事前面談申込票です。


メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。
法人格の有無
必須
法人格の有無


法人格の取得予定時期
必須 入力不要

西暦年及び月をご記入ください。
(例:2020年4月→202004)

6文字で入力してください。

法人格の種類
必須
法人格の種類






「その他」を選択された場合にご記入ください。


法人名
必須

代表者名
必須

事業所名
必須

事業所所在地
必須

開設を予定している場所の住所をご記入ください。


実施するサービス数
必須
実施するサービス数



サービス種別1
必須 入力不要

多機能型事業所を運営する場合は2以上としてください。

サービス種別1







サービス種別2
必須 入力不要
サービス種別2







サービス種別3
必須 入力不要
サービス種別3







サービス種別1 定員
必須 入力不要

サービス種別2 定員
必須 入力不要

サービス種別3 定員
必須 入力不要

事業所希望指定月
必須

西暦年及び月をご記入ください。
(例:2020年4月→202004)

6文字で入力してください。

建物状況
必須
建物状況




担当者名1
必須

担当者電話番号1
必須

担当者メールアドレス1
必須

担当者名2
担当者電話番号2
担当者メールアドレス2