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予約変更(診察のみの予約がある方)


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


 診察のみの予約がある方(画像及び検査予約がない方、一科のみ受診の方)が対象となります。
 同一日に複数予約がある場合は、申込フォームを使用せずに、お電話で申込みください。 
 ご希望の日に予約が変更できない場合もございます。なお、医師の変更はできませんのでご了承ください。  
 申込み後30分以内に、受信確認のメールが返信されます。このメールが届かない場合は、メールアドレスが誤っていたか、受信できない設定等になっている可能性があります。予約の申込み受付が出来ていない場合がありますので、代表電話(045-753-2500)へ平日8:30〜17:00の間にお問い合わせください。


申請日
必須
診察券番号(半角数字8桁)
必須
8文字で入力してください。

患者氏名
必須

カナ氏名
必須

全角カタカナで入力してください。

128文字以下で入力してください。

生年月日
必須
 
電話番号
必須

確認事項がある場合、お電話でご連絡をいたします。日中ご連絡の取れる番号をご入力ください。

20文字以下で入力してください。

上記の電話番号が患者本人のものでない場合、申込者様の氏名を入力してください。
上記の電話番号が患者本人のものでない場合、申込者様の続柄を入力してください。
受診診療科
必須

主治医の変更はできません。

受診診療科






医師名
必須

当初予約日
必須
次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金
 
当初予約時間
必須

予約変更理由
必須

差し支えない範囲でご入力ください。


受診希望日を入力してください。
ご希望がない場合や、直近での受診を希望される場合などは、未入力としてください。
予約状況により、ご希望に添えない場合がございます。
その際は、電子メールまたは電話で連絡します。
診療科ごとに外来診療日が決まっています。
外来診療担当表及び休診予定表をご確認いただいてから、お申し込みください。
受診希望日 第1希望
必須

申込日から3営業日以降の日付を入力してください。

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
 
受診希望日 第2希望
必須

申込日から3営業日以降の日付を入力してください。

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
 
受診希望日 第3希望
必須

申込日から3営業日以降の日付を入力してください。

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
 
返信先電子メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
スマートフォン用
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