無料耐震診断の申込（木造個人住宅）

申請者は住宅の所有者で、現在居住していることが必要です。

半角数字３ケタ、４ケタで入力してください。

住所を区名から入力してください。

自宅の電話番号を半角数字で記入してください（ハイフン「-」は不要です）。

日中、自宅に不在の場合は、連絡可能な携帯等の電話番号を半角数字で入力してください（ハイフン「−」は不要です）。

増築をした場合は、増築年次を選択してください。※２回以上増築を行っている場合は、最近の年次を選択してください。

新築時の建築確認通知の年月日を入力してください。（例；昭和○年○月○日）※分からない場合は空欄としてください。

新築時の建築確認通知の番号を入力してください。（例；○○横×××）※分からない場合は空欄としてください。

１・２階合計の延べ床面積を入力してください。（例;約○○○平方メートル）

昭和56年以降に増築をした場合は、その面積を入力してください。（例；約○○○平方メートル）

申込日より２週間以上先の日付と時間を設定してください。（例；平成○年○月○日午前○時〜）

申込日より２週間以上先の日付と時間を設定してください。（例；平成○年○月○日午前○時〜）

その他、連絡事項があればご記入ください。