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無料耐震診断の申込(木造個人住宅)


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

申請者名
入力必須
申請者は住宅の所有者で、現在居住していることが必要です。

64文字以下で入力してください。

申請者名フリガナ
入力必須
128文字以下で入力してください。

郵便番号
入力必須
半角数字3ケタ、4ケタで入力してください。


住所
入力必須
住所を区名から入力してください。

256文字以下で入力してください。

電話番号
入力必須
自宅の電話番号を半角数字で記入してください(ハイフン「-」は不要です)。

32文字以下で入力してください。

メールアドレス
入力必須
256文字以下で入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。

携帯電話番号等 日中、自宅に不在の場合は、連絡可能な携帯等の電話番号を半角数字で入力してください(ハイフン「−」は不要です)。

20文字以下で入力してください。

新築年次
入力必須

増築年次
入力必須
増築をした場合は、増築年次を選択してください。※2回以上増築を行っている場合は、最近の年次を選択してください。


建築確認通知の年月日(新築時) 新築時の建築確認通知の年月日を入力してください。(例;昭和○年○月○日)※分からない場合は空欄としてください。

30文字以下で入力してください。

建築確認通知の番号(新築時) 新築時の建築確認通知の番号を入力してください。(例;○○横×××)※分からない場合は空欄としてください。

30文字以下で入力してください。

図面の有無
入力必須

延べ面積
入力必須
1・2階合計の延べ床面積を入力してください。(例;約○○○平方メートル)

30文字以下で入力してください。

増築面積(昭和56年以降) 昭和56年以降に増築をした場合は、その面積を入力してください。(例;約○○○平方メートル)

30文字以下で入力してください。

第1調査希望日時
入力必須
申込日より2週間以上先の日付と時間を設定してください。(例;平成○年○月○日午前○時〜)

30文字以下で入力してください。

第2調査希望日時
入力必須
申込日より2週間以上先の日付と時間を設定してください。(例;平成○年○月○日午前○時〜)

30文字以下で入力してください。

通信欄 その他、連絡事項があればご記入ください。

900文字以下で入力してください。

【ご注意】データの送信後(10分前後)に「受付結果通知」が入力したアドレスに届きます。届かない場合は、恐れ入りますが、所管課(045-671-2943)までご連絡ください。(アドレスが正しく入力されていなかったり、受信拒否の設定がされているとメールは届きませんので、データを送信する前に、今一度、ご確認のうえ、送信して下さい。)