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自宅・宿泊施設療養のためのヒアリングシート


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症状が比較的軽症の方が自宅または宿泊施設での療養する際のリスクの把握やフォロー体制の準備のため、及び感染症予防法第15条に基づく調査のため、以下の項目に回答をお願いいたします。


メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「e-shinsei.city.yokohama.lg.jp」を受信できるよう指定してください。
1 療養支援
名前
必須
64文字以下で入力してください。

フリガナ
必須

性別
性別


生年月日
必須

住所
必須

LINE登録
必須
LINE登録



電話番号1
必須

LINEを利用している方は、LINEに登録している電話番号を記載してください。
ハイフンなし、数字のみで入力してください。

11文字以下で入力してください。

電話番号2

ハイフンなし、数字のみで入力してください。

11文字以下で入力してください。

電話の名義

本人の電話ではない場合に記載してください。


医療情報
かかりつけ医
必須
かかりつけ医

病院名
入力不要

担当医
入力不要

電話番号
入力不要

ハイフンなし、数字のみで入力してください。

11文字以下で入力してください。

服薬中の薬
必須
服薬中の薬

症状
入力不要

薬品名(商品名)
入力不要

日分
入力不要

アレルギー情報
必須
アレルギー情報

症状
入力不要

上記でじんま疹以上の症状の有無
入力不要
上記でじんま疹以上の症状の有無

既往歴
必須
既往歴

病名
入力不要

妊娠の有無(患者本人)
必須
妊娠の有無(患者本人)


妊娠何週ですか?
入力不要

かかりつけ医
入力不要

日常生活自立の状況 ※宿泊施設での療養を検討する場合の項目です
支援を受けることなく一人で日常生活を送れますか?
必須
支援を受けることなく一人で日常生活を送れますか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


指定の場所、時間に食事を取りに行けますか?
必須
指定の場所、時間に食事を取りに行けますか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


洗濯物等を手洗いで自分で行うことができますか?
必須
洗濯物等を手洗いで自分で行うことができますか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


緊急時に介助なく避難することができますか?
必須
緊急時に介助なく避難することができますか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


仕事や私物等の荷物を受け取れないことに同意できますか?
必須
仕事や私物等の荷物を受け取れないことに同意できますか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


生活保護受給
必須
生活保護受給

災害時に備えた情報提供の取扱い
自宅療養及び宿泊療養期間中に、大規模な台風や大地震などの災害発生に備え、生命、身体の安全を守るため、 関係部署に個人情報を提供する必要があります。
必須
自宅療養及び宿泊療養期間中に、大規模な台風や大地震などの災害発生に備え、生命、身体の安全を守るため、 関係部署に個人情報を提供する必要があります。

緊急連絡先(原則家族) ※緊急時に患者様と連絡が取れない場合に使用します
1 名前
必須

続柄
必須

電話番号
必須

ハイフンなし、数字のみで入力してください。

11文字以下で入力してください。

2 名前
続柄
電話番号

ハイフンなし、数字のみで入力してください。

11文字以下で入力してください。

外国籍の方
外国籍の方ですか?
外国籍の方ですか?

日本語での会話は可能ですか?
入力不要
日本語での会話は可能ですか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


日本語の読み書きは可能ですか?
入力不要
日本語の読み書きは可能ですか?

「その他」を選択された場合にご記入ください。


母国語は何語ですか?
入力不要

英語対応について
入力不要
英語対応について

食事、お体の状況
食事、食材に制限はありますか?
必須
食事、食材に制限はありますか?

食事はとれていますか?
必須
食事はとれていますか?

何日前から
入力不要

水分はとれていますか?
必須
水分はとれていますか?

何日前から
入力不要

眠れていますか?
必須
眠れていますか?

理由
入力不要
理由


「その他」を選択された場合にご記入ください。


息苦しさはありますか?
必須
息苦しさはありますか?

頭痛はありますか?
必須
頭痛はありますか?

だるさはありますか?
必須
だるさはありますか?

住居や同居人について
患者本人の専用の個室はありますか?
必須
患者本人の専用の個室はありますか?

同居人はいますか?
必須
同居人はいますか?

高齢者(65歳以上)
入力不要
高齢者(65歳以上)

基礎疾患がある者(糖尿病、心疾患や呼吸器疾患を有すもの、透析加療中のもの、脳血管疾患、精神疾患等)
入力不要
基礎疾患がある者(糖尿病、心疾患や呼吸器疾患を有すもの、透析加療中のもの、脳血管疾患、精神疾患等)

免疫抑制状態である者(免疫抑制剤や抗がん剤を用いている者)
入力不要
免疫抑制状態である者(免疫抑制剤や抗がん剤を用いている者)

妊娠している者
入力不要
妊娠している者

医療従事者、福祉・介護職員などの高齢者、障がい者等と多く接触する者
入力不要
医療従事者、福祉・介護職員などの高齢者、障がい者等と多く接触する者

入院中及び療養中、子どもの世話をしてくれる者
入力不要
入院中及び療養中、子どもの世話をしてくれる者

ペットの有無について
ペットの有無(いる場合は種類、数)
必須
ペットの有無(いる場合は種類、数)

種類
入力不要


入力不要

その他
そのほか気になることがありましたらご記入ください。

2 積極的疫学調査
基本情報調査
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)
必須
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)










「その他」を選択された場合にご記入ください。


最終勤務・出席日
所属(勤務先・学校等)名称
所属(勤務先・学校等)所在地
所属(勤務先・学校等)電話番号
保護者等の氏名

患者様が未成年の場合は記入をお願いします。


続柄
連絡先
臨床情報調査
症状の有無
必須
症状の有無


本日の最高体温
入力不要

呼吸器症状
入力不要
呼吸器症状




その他の症状
入力不要
その他の症状









「その他」を選択された場合にご記入ください。


症状が出た日
入力不要

同居家族について
同居者の氏名(1人目)
フリガナ
続柄
連絡先
生年月日
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)










「その他」を選択された場合にご記入ください。


所属(勤務先・学校等)名称
基礎疾患の有無
基礎疾患の有無


症状の有無
症状の有無


同居者の氏名(2人目)
フリガナ
続柄
連絡先
生年月日
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)










「その他」を選択された場合にご記入ください。


所属(勤務先・学校等)名称
基礎疾患の有無
基礎疾患の有無


症状の有無
症状の有無


同居者の氏名(3人目)
フリガナ
続柄
連絡先
生年月日
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)
職業(業種)・学校(保育園・幼稚園等を含む)










「その他」を選択された場合にご記入ください。


所属(勤務先・学校等)名称
基礎疾患の有無
基礎疾患の有無


症状の有無
症状の有無


同居家族が4人以上の場合、上記と同じ内容を記載してください。
そのほか気になることがありましたらご記入ください。